小班幼儿入园基本情况调查表

　　一、您的孩子对于以下事情属于哪种情况，请在括号内选择相应的序号

　　A．自己能主动去做 B．会做而不去做　C．不会做

　　1．吃饭　（　）２．自理大小便（　）　３．洗脸　（　）

　　４．洗手　（）　５．穿脱衣服（　）　　６．主动整理玩具（　）

　　二、孩子的入睡情况：

　　Ａ．自己入睡　　　　Ｂ．大人哄睡　　　　Ｃ．大人陪睡

　　三、孩子想做某件事或想要某件东西达不到目的时，孩子的态度：

　　Ａ．无所谓　　　　　Ｂ．有点不高兴，但经说服能说通

　　Ｃ．哭闹不止　　　　Ｄ．发脾气（摔东西、打人）

　　四、在教育孩子时，父母之间以及两代人之间的态度属于：

　　Ａ．基本一致　　　　Ｂ．偶尔一致　　　　Ｃ．不一致

　　五、父亲、母亲与孩子的交流情况，根据情况在括号里写（ＡＢＣ）

　　Ａ．经常　　　　　　Ｂ．偶尔　　　　　　Ｃ．从不

　　陪孩子玩游戏（　）　给孩子讲故事（　）　与孩子聊天（　）

　　六、孩子在外人面前：

　　A．乐意表现自己 B．在成人鼓励下愿意 C．在成人鼓励下也不愿意

　　七、孩子的身体发育状况：

　　1．您的孩子有过何种病史：2．您的孩子有无遗传疾病？A．无 B．有

　　A．高烧 B．肺炎 C．小儿麻疹 D．抽风 E．脱臼

　　八、孩子在家有何好习惯（可多选）：

　　A．按时作息　　B．不挑食　　C．不乱花钱买零食和玩具

　　D．不独占玩具　　E．不打人骂人　　F．懂谦让

　　G．讲卫生　　　　　H．对人有礼貌　　　I．物归原处，不乱扔东西

　　九、孩子在生活方面需要保教人员经常提醒注意的是：

　　A．吃饭 B．大小便 C．午睡 D．喝水 E．其它

　　十、您在家着重从哪些方面培养教育孩子：

　　A．识字 B．数数 C．卫生习惯 D．生活自理能力 E．行为习惯

　　F．文明礼仪　　　　Ｇ．安全习惯　Ｈ．（请说明：　　　　　　）

　　十一、孩子有哪些兴趣爱好（可多选）：

　　A．唱歌　B．跳舞 D．绘画 E．游戏 F．看书 G．听故事

　　I．拼拆玩具 J．问问题 K．观察小动物 L．其它（如：　　　　）

　　十二、孩子的性格特点是：

　　A．活泼开朗 B．比较内向

　　十三、孩子入园后，您还希望他（她）在哪些方面受到教育，有所进步？

　　答：

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